新華社北京5月13日電（記者彭韻佳）國(guó)家醫(yī)保局13日發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》，明確“十五五”期間，力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

當(dāng)前，欺詐騙保方式呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化、復(fù)雜化特征，疊加醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大、支付方式改革深化等因素，基金風(fēng)險(xiǎn)防控難度進(jìn)一步加大。此次行動(dòng)計(jì)劃明確了未來(lái)五年監(jiān)管工作的指導(dǎo)思想、基本原則、主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)，為基金監(jiān)管工作提供指引。

行動(dòng)計(jì)劃明確推動(dòng)監(jiān)督檢查全面覆蓋，覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)、各主體、各類型、各性質(zhì)、各規(guī)模、各場(chǎng)景、各險(xiǎn)種。其中，國(guó)家飛檢每年覆蓋全國(guó)所有省份，五年覆蓋全國(guó)地級(jí)市；省級(jí)飛檢每年覆蓋全省所有地級(jí)市，五年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際，五年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。計(jì)劃還首次提出探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛行檢查。

技術(shù)賦能是此次行動(dòng)計(jì)劃的亮點(diǎn)。計(jì)劃提出，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型研發(fā)應(yīng)用，聚焦典型違法違規(guī)行為、特殊群體、藥品耗材、診療項(xiàng)目、病種及險(xiǎn)種等關(guān)鍵領(lǐng)域，研發(fā)多維監(jiān)管模型矩陣，提升精準(zhǔn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)預(yù)警能力。并推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)。

未來(lái)五年將著力構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的長(zhǎng)效監(jiān)管格局，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用監(jiān)督管理，研究出臺(tái)日常監(jiān)督管理辦法，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管相關(guān)制度，逐步構(gòu)建覆蓋各險(xiǎn)種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。同時(shí)，建立激勵(lì)約束并重的信用管理機(jī)制，構(gòu)建涵蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)從業(yè)人員、參保人員的信用管理體系。

國(guó)家醫(yī)保局表示，此次行動(dòng)計(jì)劃明確了未來(lái)五年監(jiān)管框架，通過(guò)建立起全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，全面強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，從嚴(yán)查處各類違法違規(guī)問(wèn)題，堅(jiān)決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。