記者 聶國春

上海金融法院日前發(fā)布的《財產(chǎn)保險合同糾紛法律風(fēng)險防范報告》（以下簡稱《報告》）顯示，2018年至2025年該院財產(chǎn)保險合同糾紛收案量累計達(dá)1952件，以二審為主。在1198件非代位求償權(quán)糾紛上訴案件中，保險公司上訴占比達(dá)65.86%，調(diào)撤率僅15.08%，剩余案件中保險公司的敗訴率達(dá)91.94%。這反映出保險公司對一審判決認(rèn)可度低，調(diào)撤意愿亦低下，財產(chǎn)保險理賠存在困難。

財險合同糾紛上升明顯

根據(jù)《報告》，2018年至2025年上海金融法院收案量從32件增長至346件，總計1952件，數(shù)量總體呈平緩上升態(tài)勢。糾紛所涉險種以財產(chǎn)損失險、第三者責(zé)任險、雇主責(zé)任險等傳統(tǒng)險種為主，其中財產(chǎn)損失險糾紛占比達(dá)45.59%，同時建筑工程質(zhì)量潛在缺陷險、眾包保障險、訴訟保全責(zé)任險等新險種的糾紛開始出現(xiàn)，反映出傳統(tǒng)財險領(lǐng)域仍是糾紛高發(fā)區(qū)，新興保險業(yè)務(wù)風(fēng)險開始顯現(xiàn)。

隨著保險業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型不斷加速，線上保險糾紛數(shù)量也相應(yīng)增多。《報告》顯示，采用電子投保模式的涉訴案件約占三成。爭議集中于保險公司是否充分履行提示和明確說明義務(wù)，一定程度反映出互聯(lián)網(wǎng)保險的提示說明義務(wù)規(guī)則模糊，需要進一步規(guī)范。

值得注意的是，糾紛數(shù)量的上升與財險公司愛上訴且調(diào)撤意愿低不無關(guān)系。數(shù)據(jù)顯示，1198件非代位求償權(quán)糾紛中有789件為保險公司提起的上訴案，除去調(diào)撤的100來起案件，未調(diào)撤而由該院判決的二審案有600多件，但最終上訴成功的不到10%，這明顯加大了被保險人的訴累。

三大類財險爭議高發(fā)

《報告》指出，財產(chǎn)保險合同糾紛主要爭議點，集中于保險合意爭議、保險理賠爭議、保險人代位求償權(quán)爭議三大類。

其中，保險合意爭議類糾紛主要圍繞保險合同訂立階段的權(quán)利義務(wù)展開。主要涉訴行為包括：保險公司未依法交付保險條款、未對免責(zé)條款履行提示和明確說明義務(wù)、推介險種錯配、格式條款的不同解釋、保單“特別約定”條款的性質(zhì)和效力，投保人未如實告知保險信息、委托無資質(zhì)人員投保等。

保險理賠爭議主要聚焦于保險事故發(fā)生后的定損核賠及合同履行環(huán)節(jié)。主要涉訴行為包括：保險公司和被保險人就標(biāo)的物定損標(biāo)準(zhǔn)意見不一、保險公司未依法行使合同解除權(quán)卻拒賠、投保人未履行動態(tài)申報義務(wù)、保險標(biāo)的危險程度顯著增加未通知保險公司、被保險人事故發(fā)生后未配合定損、擅自維修標(biāo)的物等。此外，還存在批單效力認(rèn)定、保險金請求權(quán)轉(zhuǎn)讓意思是否真實、共同保險協(xié)議理解、險資投資行為效力認(rèn)定等爭議。保險人代位求償權(quán)爭議則主要圍繞保險公司理賠后行使代位求償權(quán)的環(huán)節(jié)。

《報告》認(rèn)為，保險公司對歧義格式條款承擔(dān)不利解釋后果，未盡提示說明義務(wù)的免責(zé)條款不具有法律約束力，不能證明磋商合意的免責(zé)類約定不構(gòu)成特別約定，需按格式條款履行提示說明義務(wù)，推介不適當(dāng)產(chǎn)品將承擔(dān)締約過失責(zé)任；投保人未如實告知可能導(dǎo)致無法獲賠，須審慎選擇投保渠道及從業(yè)人員。

《報告》提示，保險公司未及時明確行使解除權(quán)將喪失拒賠權(quán)，需依法合理核定損失并履行賠付責(zé)任；投保人未及時按照保險合同約定履行動態(tài)申報義務(wù)存在無法獲賠的風(fēng)險；被保險人未及時通知保險標(biāo)的危險程度顯著增加存在無法獲賠風(fēng)險；被保險人未及時通知和配合損失核定導(dǎo)致事故損失難以查清的，可能需就無法查明部分損失承擔(dān)不利法律后果；轉(zhuǎn)讓意思表示不明可能導(dǎo)致受讓人難以取得保險金請求權(quán)等。

針對性建言破解理賠難

基于上述糾紛類型和法律風(fēng)險，《報告》分別對投保人（被保險人）、保險公司、保險中介、互聯(lián)網(wǎng)保險平臺、行業(yè)協(xié)會、監(jiān)管機構(gòu)六大主體提出了針對性的法律風(fēng)險防范對策與建議。

《報告》建議，保險行業(yè)協(xié)會要促進保險公司細(xì)化不同保險服務(wù)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，積極糾正投保誤導(dǎo)和理賠困難方面的頑瘴痼疾；引導(dǎo)保險公司加強內(nèi)部治理與合規(guī)管理，定期對保險公司的服務(wù)質(zhì)量進行評估，發(fā)布行業(yè)報告，公開評價結(jié)果，鼓勵優(yōu)秀實踐；推動保險公司公開透明地展示產(chǎn)品信息、條款細(xì)則及理賠流程，引導(dǎo)保險公司對實踐中存在較大爭議的保險條款予以修訂，減少因信息不對稱而產(chǎn)生的誤解。同時，突出同業(yè)工會調(diào)解的專業(yè)性，努力將財產(chǎn)保險糾紛化解在訴前，引導(dǎo)保險公司以和為貴，降低投訴率、涉訴率。

對于監(jiān)管部門來說，要建立健全保險公司險資違規(guī)運用的舉報機制和問責(zé)機制；持續(xù)加強保險營銷人員監(jiān)管，實現(xiàn)不符合資質(zhì)或者有“劣跡”的營銷人員及時退出；持續(xù)加強保險中介監(jiān)管，建立信用評級機制，鼓勵保險誠信經(jīng)營、適當(dāng)推介；重點監(jiān)管個人產(chǎn)品和風(fēng)險較高產(chǎn)品，維護好保險消費者合法權(quán)益，防范潛在風(fēng)險；嚴(yán)格產(chǎn)品退出監(jiān)管，堅決清除處罰不符合保險原理、違背公序良俗、噱頭炒作、損害社會公眾利益和保險消費者合法權(quán)益以及危及公司償付能力和財務(wù)穩(wěn)健等問題的產(chǎn)品。此外，要推進財產(chǎn)保險糾紛多元化解協(xié)同機制，構(gòu)建“投訴+調(diào)解+裁決”一體化、全流程的信息流轉(zhuǎn)，推進示范案例宣傳協(xié)同機制，引導(dǎo)當(dāng)事人更多選擇和解、調(diào)解化解糾紛。